Sarkma prolaps, idrar enkontinansı, estetik

 

 

Kadınlarda idrar kaçırma, (vajinada) sarkma, aşırı hassasiyet ve buna bağlı cinsel isteksizlik bir kader değildir.

Neredeyse her kadın er yada geç sık idrar yolu enfeksiyonları, idrar kaçırma, sarkma, vajinada aşırı hassasiyet, cinsel isteksizlik gibi şikayetlerle karsı karsıya kalmaktadır.

Vajinal ve ürogenital fonksiyon ve estetik günümüz kadınının henüz çok sözü edilmeyen önemli konuları arasındadır.

İdrar kaçırma nedir? Hangi tipleri vardır?

İdrar kaçırmayıgülerken, aksırırken öksürürken, yürürken, egzersiz yaparken, otururken meydana gelebilen sorun günlük işler sırasında istemsiz olarak idrar kaçırma olarak tanımlayabiliriz. Yapılan araştırmalar her beş kadından birinin devamlı olarak bu sorunla karşı karsıya olduğunu ve çoğunluğun bu sorunu doktoru ile paylaşmadığını gösteriyor.Kadınlarda en sık görülen idrar kaçırma tipi "stres inkontinansı"dır. Mesane ile uretra (idrar yolu) arasındaki kaslarının zayıflaması ile karin basıncını arttıran öksürme, hapşırma ve ıkınma gibi durumlarda görülmektedir. Kadınlarda çok sayıda veya zor doğumlara bağlı veya menopoz sonrası mesaneyi kontrol eden kasların hormon eksikliğine bağlı zayıflaması ile olur. Bunun dışında urge inkontinansı (mesanede çok az idrar olsa bile sinirsel hassasiyetle acil idrar yapma ihtiyacı ile seyreden acil idrar kaçırma), karışık tipler ve taşma inkontinası (yine idrar kesesi sinirlerindeki bozukluklarla kesenin çok dolarak damlatma tarzında idrar kaçırma) gibi tipler de daha az sıklıkta görülebilir.

Detaylı ve uzmanca jinekolojik ve urodinamik muayeneden sonra idrar kaçırmanın kas zayıflığına bağlı olduğu tespit edilir ise en etkili tedavi cerrahidir.

Cerrahi tedaviden kaçınmak mümkün müdür?


İdrar kaçırma şikayeti temel olarak cerrahi operasyonlarla tedavi edilebildiği gibi özel egzersizlerle, mesane eğitimleriyle ve lokal hormon tedavileri ile önemli ilerleme sağlanabilir. Kontrol ve tedavide doktor tavsiyelerine sabırla uyan hastalar için biofeedback, elektrikli uyarma gibi ek tedavi yöntemleri de faydalı sonuçlar doğurabilir. Bu konservatif tedavilerde maksat, doğru kasları çalıştırabilmektir. Bu kaslar idrar yaparken idrar borusunu kapatan ve idrar akımını kesen kaslardır.
Ancak ilerlemiş vakalarda veya idrar kaçırmanın yanı sıra sıkça bulunan vajinal duvarlarda veya rahimde sarkma olan hastalarda uzun vadede cerrahiden kaçınmak mümkün olmamaktadır. Yine de diğer yöntemler cerrahinin basarisini arttıracak ek tedavi niteliği taşımaktadır.

Cerrahi tedavinin kas zayıflığına bağlı idrar kaçırmanın tedavisinde basari sansı % 95'e kadar çıkmaktadır.

Ameliyatla tedavinin temel prensibi idrar torbasının boynuna ve idrar borusuna destek sağlamak, organları orijinal yerlerine yerleştirmek ve bu düzeltmenin olabildiğince kalıcı olmasını sağlamaktır.

Hastanın ihtiyacına göre karın açılarak veya vajinal veya her iki yoldan beraber yapılan kimi ağır ameliyatlar uygulana gelmiş olmakla birlikte, artik hedef en kısa zamanda en az müdahale ile tedavidir.

İdrar kaçırma şikayeti olan uygun hastaların TVT-0 (transobtrator tension-free vajinal tape) yöntemi ile tedavisi uzun vadeli iyileşme sağlamaktadır.  Karin kesişi ile yapılan ameliyatları jinekologun tedavi listesinden çıkartmıştır.

TVT-0 (transobtrator tension-free vajinal tape) yöntemi nasıl uygulanır?

Bu yöntemi istenirse lokal anestezi altında uyulabilir. Vajinanin ön duvarına uygulanan 1,5 cm. İlk bir kesi yapılır. 4 ila 6 cm. uzunluğunda prolen bant pelvik kemik dokuya doğru yerleştirerek anatomik yapıda çok iyi ayarlanmış minimal bir düzeltme yapılır. Burada hastanın pozisyonu, jinekolojik organların durumu, hastanın günlük hayatındaki durusu ve aktivitesi de göz önüne alınarak ayarlama yapılmalıdır. Kullanılan sentetik bant vücuda rahatlıkla uyum sağlamakta ve idrar borusunun fonksiyonu da stimule etmektedir. Ameliyat sonrası uzun vadede idrar kaçırma, sarkma, vajinal hassasiyet gibi şikayetlerden kaçınabilmek için doktor kontrolünün ve tedavinin sürdürülmesi de önemlidir.
Avusturya da şayisiz vakada basari ile uyguladığım bu yöntemin tedavi basarisi dünyanın önde gelen merkezleri ile eş zamanlı olarak 2000 yılından beri ölçülmekte ve data bankaları aracılığı ile devamlı olarak diğer yöntemlerle karsılaştırılmaktadır.

Yöntemin klasik tedavi metotlarına oranla yeni olması, gelişmeye devam etmekte olması nedeni ile 10 sene sonrası tecrübeyi içeren raporlar henüz yeterli olmamakla birlikte, TVT-O nün daha teferruatlı, uzun süren ve komplikasyon riski yüksek bir dizi ameliyata göre en azından eşdeğer derecede basarili olduğu ve komplikasyon oranının en düşük düzeyde olduğu bilinen bir gerçektir.

İdrar kaçırma nedeni ile en sık uyguladığımız diğer tedavi yöntemleri:

* Vajinal ön duvarın rekonstrüksiyonu
* Laparoskopik veya açık olarak ön vajinal duvarın kemik dokuya tutturulması (Burch)
* İdrar borusu çevresine injeksiyon veya balon uygulamaları

Vajinal sarkma nedeni ile en sık uyguladığımız diğer tedavi yöntemleri:

*Laparoskopik veya vajinal Histerektomi
*Vajinal duvarların vajinadan veya laparoskopik olarak rekonstrüksiyonu (kolporafi anterior ve posterior, laparoskopik para vaginal repair)
*Vajinanin kemik dokuya fixe edilmesi (laparoskopik veya vajinal) Sakrokolpopeksi,

* Trans vaginal mesh (Prolift)
*ACT (Adjustable continence therapy)

Erken tanı, doğru teşhis, doğru yöntem:

İdrar kaçırma ve sarkma tedavisinde en kolay cerrahi yöntemin uygulanması her zaman hastaya hizmet etmeyebilir ve sonradan yapılması gereken doğru ameliyatın basarisini da azaltabilir. Üro-jinekolojik organ ve dokuların karmaşık anatomik ve fonksiyonel değişimlerini iyi anlayan ve geçerli tüm cerrahi tedavi yöntemlerinde tecrübeli olan bir operatör doğru tedavinin seçilmesinde ve uygulanmasında tedavi zincirinin en önemli halkasını teşkil eder.

İyi seçilmiş vakalarda TVT-O Ameliyatının özellikleni aşağıdaki gibi sıralayabiliriz:

Küçük Müdahale – Büyük Etki: TVT-O

  1.  Ameliyat 10 dakikada ve narkozsuz (lokal anestezide) gerçekleştirilebilir.
  2.  İdrar kaçırma şikayeti ameliyat biter bitmez sona ermektedir.
  3.  Komplikasyon riski tecrübeli ellerde 0'a yakindir.
  4.  Hastalar ayni gün evlerine gidebilir
  5.  Diğer tekniklerde görülebilen vajinal ağrı, seksüel fonksiyon bozukluğu yoktur
  6.  Vajen duvarlarında sarkma nedeni ile yapılacak ameliyatlarla kombine edilebilir.
  7.  Hastalar 2 gün içinde sosyal yaşantılarına dönebilir
  8.  Hastalar 2 hafta içinde cinsel yaşamlarına devam edebilirler

Vajinal Estetik

Üreme (neslin devamı) ve seksulite sıkı sıkıya bağlı kavramlar olup, memeli canlıların ve tabii insanın en önemli iç güdülerindendir.

Seksualite psikolojimizi, kişisel gelişimimizi, seksuel ahlâkımızı, sosyal yapılanmamızı, kültürü ve toplumu etkiler. Seksualitedeki uyumsuzluk ve rahatsızlıklar yaşamın bütün sosyal alanlarına yansır.

Hastalarımız tarafından neredeyse hiç konuşulmayan seksüal hayatla ilgili sorunlarda genital bölgenin doğumsal veya sonradan edinilen yapısal ve fonksiyonel bozuklukları önemli yer tutar.

Bu konu ile ilgilenirken, tanımı düzeltmeliyiz: Konu 'Vajinal Estetik' şeklinde daraltılmamalı, 'Genital Estetik ve Fonksiyonalite' olarak isimlendirilmelidir.

 

Vajinal estetik ihityacı bu konuda tecrübesi olan bir jinekolog tarafından değerlendirilmelidir.

 

Anatomi ve fonksiyon

 Dış genital bölge

Sinir ağı zengin dış ve iç dudaklar, klitoris, klitorisi örten deri (prepusyum),

vajinanın ön ve arka duvarları, mukoza ve bu ortamın sıvı, asit, baz ve mikribolojik dengelerini sağlayan salgı bezleri, rahim ve bu organların kemik dokulara olan bağları.

Bu dokuları destekleyen klitoris, dis vajinal kaslar, vajina ile anüs arasında perine adını verdiğimiz alanda enine, dikine ve çapraz kaslar, anal sfinkterde fonksiyonlara katkıda bulunur.

 Derin genital bölge

Vajina ön arka duvarları, idrar kesesi ve barsaklara ve leğen kemiğine uzanan bağlar,

Daha derinde vajina ve rahim ağzının çevre organlara barsaklar üzerinden leğen kemiği arkasına ve round ligamanlar üzerinden karın ön duvarına bağları

Bütün bu statik (hareketsiz) ve dinamik (hareketli) yapıların uyum içinde çalışmasını bir müzik ahengine benzetebiliriz (genital senfoni)

Bu senfonideki akor bozuklukları, üzerinde az konuşulduğundan komplex fizik ve psikolojik rahatsızlıklar haline gelebiliyor.

 

Estetik ve fonksiyonel sorunlar

 

1) Dış genital estetik (Cilt yüzeyi ve mukozanın hastalıkları)

Siğil, hemanjiyom, abse, sivilce, pigmentasyon artışı, yara dokusu

Büyük iç dudaklar (fil kulağı tabir edilen anatomik kusur, asimetri) İç çamaşır, mayo giymede sıkıntı, acı, orgazm rahatsızlıklarına sebeb olabilir.

Küçük dış dudaklar / iç dudaklar

Klitoris bölgesinde anomaliler

Tümör Abse vs. hastalıklar nedeni ile oluşan defektler

Tedavi: Sebebe yönelik, önleyici, cerrahi

 

2) Formunu koruyan öğelerde anatomik bozulma (Kas, bağ dokunun zayıflamasına bağlı)

 

Risk faktörleri

Irk

Yaşlanma

Hamilelik

Uzun doğum travayı

Büyük çocuk

Forseps veya vakum ile doğum

 

Belirtiler

Vajinada gevşeme

Hissetme ve orgazm bozukluğu

Partnerin ilişkide his kaybı

Kronik akıntı, yanma

Kronik sızlama veya batma şeklinde ağrı

İlişkide ağrı (Disparoni)

Sarkma

Aksırma, öksürme, ilişki esnasında idrar kaçırma

 

Gaz ve dışkı kaçırma

Zor dışkılama

Sık çamaşır kirletme

 

Tedavi

Estetik görünümü düzeltmeye ve cinsel ilişki hazzını artırmaya yönelik vajinanın dış üçte            birini oluşturan orgazmik alanın yeniden düzenlenmesinden ibaret degildir.

Tedavinin ana prensipleri

1) Fonksiyonların ve ihtiyacın değerlendirilmesi

2) Medikal / Hormon destek / Davranış tedavisi

Psikosomatik değerlendirme ve bilinçlendirme sonrasında genital bölgenin formu ve fonksiyonel özellikleri yeniden inşa edilerek, seksuel yaşam kalitesi dahil bir çok sorun çözülebilir.

3)  Sadece gerçekten gerekli durumlarda düzeltici (cerrahi) girişimlerde bulunmak

Cerrahi girişimin prensipleri

A) Statik değil dinamik bir tedavi ve takip gerektirir (analiz, operasyon öncesi hazırlıklar / operasyon ve sonrasi tetkik ve destek tedavileri)B) Minimal invaziv yaklaşım ile yara oluşumuna bağlı rahatsızlıklar minimalde tutulur.

C) Anatomiyi ve fonksiyonu düzeltmek:

Kas dokularinin relokalizasyonu ile tonusun desteklenmesi, taşıyıcı tabakaların    (fasya) sıkılaştırılması, Vajinal aksın ve volümün ihtiyaca göre rekonstruksiyonu:

 

Dış kompartmanda onarım (iç ve dış dudaklar; Labiumlar, vajinanın girişi, idrar kesesinin ağzı, vajina ile anüs arası; perine, anal sfinkter)Orta kompartmanda onarım (vajina ön ve arka yüzeyler ile barsak, idrar kesesi ve leğen kemiğinin iç yüzeyleri) 

İç kompartmanda onarım (vajina aksini düzeltecek ve asılmasını sağlayacak leğen kemiği arka ve üst düzeyine ait yapıların tedavide kullanılması). Kompleks durumlarda sentetik malzeme (mesela MESH) kullanılması

 

Cerrahi müdahale tipleri

Labiumlar

*    Asimetrilerin düzeltilmesi, atrofik alanların alınması

*    Küçültme

*    Labium sinirlerini harap etmeden rekonstrüksiyon (nerve-saving vulvoplasty)

*    Klitoris üstü dokunun (prepusyum) küçültülmesi, rekonstrüksiyonu

*    Vulva lipoplastisi: atrofik dudakların hastanın yağ dokusu ile desteklenmesi

*    Siğil, damar genişlemeleri ve lekelerin uygun yöntemlerde tedavisi

 

Vajina

*    Vajinoplasti: vajinanın daraltılması, vajinanın genişletilmesi (cerrahi veya laserle)

*    Ağrılı himen kalıntılarının alınması

*    İdrar kaçırma tedavisi (TVT ve diğer yöntemler)

*    Total vajinal sarkmalarda vajinanın fiksasyonu

 

Perine ve anüs

*    Perinenin rekonstrüksiyonu

*    Hemoroid tedavisi

*    Anal sfinkter kasının rekonstrüksiyonu: (gaz ve gaita tutamama) tedavisi

 

 

Cerrahi müdahale lokalizasyonları

 

Vajinal daraltma nedir?
Vaginal kanalın çevre organlarla irtibatlarının açılarak, taşıyıcı tabakaların ve gevşemiş olan kas yapılarının dikişler ile desteklenerek kapatılmasıdır.

Vajinal yenileme ameliyatı ne kadar sürer?
Yapılacak uygulamanın şekline göre yarım ile 2 saat arasındadır.
Ne tip anestezi uygulanır?
Lokal veya genel anestezi uygulanır.
Ne zaman cinsel hayata dönülebilir?
Yapılacak uygulamanın şekline göre 3-5 hafta kadar sonra.
İş ve sosyal hayata ne zaman dönülebilir?

Yapılan ameliyata ve ne iş yaptığınıza göre değişmekle birlikte 1-7 gün içinde.
Ne kadar ağrı ve rahtsızlık hissedilir?
Taburcu edilen hastalarda genelde ağrı kesici tedavi gereksizdir.

Ameliyatın riskleri nelerdir?

Bilinen kanama ve enfeksiyon gibi cerrahi riskler yüzde 1'in altındadır.

Vajinal estetik ameliyatları diğer ameliyatlarla aynı anda yapılabilir mi?
Teknik olarak evet. Olası komplikasyonlar ve yara bakımında sıkıntılar nedeni ile tavsiye edilmez.

İz kalır mı?
Hayır.

Sadece dış görüntünün düzeltilerek olası derin doku hasarlarının bırakılmasının zararı olur mu?

İyileşme sorunları, amaca ulaşılamaması, bölgede hasarın daha komplex hale gelmesi, bir sonraki ameliyatın daha da zor hale gelmesi nedenleri ile tavsiye edilemez. Amaç olabildiğince tek ve etkin müdahaledir.

Hangi uzmanın alanına girer?

Vajinal, sexuel fonksiyonlar, hormon tedavisi, menopoz tedavisi, idrar enkontinansinin tedavisi

jinekolojinin konusudur.

Geniş tabanlı tümorler, dış genital bölgedeki büyük defektler, doğumun hemen sonrasında dışında anal sfinkteri ilgilendiren tedaviler dışındaki anal cerrahi tedaviler genel ve estetik cerrahi uzmanlığı konusudur.

Komplex psikolojik sorunlar, amacı aşan beklentiler direk cerrahi girişimden ziyade ilgili uzmanlarca konsülte edilmelidir.

 

G-Shot nedir?

Basında giderek sıkça tartışılan G-Shot, vajen içinde G noktası olarak varsayılan noktanın

bulunduğu yere hyaluronik asit bazlı bir dolgu maddesinin enjeksiyonudur. Tıbbi gereklilik sadece psikososyal açıdan mevcut olabilir. Sadece seçilmiş vakalarda medikal ve psikososyal tüm yaklaşımlardan sonra hastanın kendi anatomisine ve vajinanın duyarlılığına daha bilinçli bakması ve daha uyumlu bir cinsel yaşamı için planlanabilir.